「砍药价」这策略该有底线,成败就在原厂愿不愿意引进新药

Tienam跟百忧解退场引起大家讨论。我觉得这个问题要分成几个小问题来谈,才能看看健保在药物的引进与贩卖策略整体的样子。先说结论免得文章太长。如果你不希望医疗费用造成社会的不正义,那我觉得健保署很尽责了。

这整件事情要分成几个问题来讨论:

1. 什幺是原厂药?

大家一直说学名药不好,我觉得要先定义什幺是原厂。在药业的产业链上,有製造原料的原料厂、买原料製成药锭或胶囊或针剂的封装厂、行销能力强大的品牌药厂、研发新药物的实验公司。国际知名的大药厂常常具备各种领域的技能,但是也常常把某些部分外包出去。以这次的主角MSD来说。他们两年前在台湾发售的新药Fidaxomicin(治疗困难梭状桿菌/免除病人吃大便的恐惧)就是台湾浩鼎公司研发,MSD只是买来销售权挂上自己的标籤在台湾行销。这样的事件跟科技业或製造业一样稀鬆平常。所以常常台湾某个药是知名大药厂在卖,我们以为是「原厂」,在其他国家就是另外一个药厂卖了。

我想说的是,当一个药物过了专利期,大家都能製造贩卖的时候,一个购入与专利药厂相同原料的封装厂产出的药锭效果是不是真的比较差?说穿了我觉得只是原料来源的问题,在台湾的诸多药厂评鉴之下,封装厂应该是值得信赖的。但这类原料来源资讯很难查找,药品的说明书没透明到这步骤,使用者(医师与病人)对于原料厂的优劣更是欠缺判断的能力。所以就这幺粗浅的信任「原厂」蔑视「学名药厂」我觉得有点偏颇。

台湾药品危机的冰山一角,当属之前Valsartan事件。各家学名药厂因应健保砍价的压力,而选择便宜的原料药物,事后发现该原料有致癌物所以回收。这件事情中镖的可不只台湾,当然揭发的也不是我们。学名药厂降低成本的策略问题,至此开始进入红色警戒,但是台湾至少还有揭发应对与回收的能力。我记得总医师时候的云南,因为执行都治计画而导致抗药性肺结核菌爆发的案例,根本原因竟是中国的药物实际成份只有标示剂量的一半,所以规律服药反而促成抗药性结核菌的崛起,这才是真的崩溃。

2. 大药厂不进新药与退出旧药

照片所列的是去年(2018年)我参加ECCMID(欧州感染症、感染管制与微生物学年会)讲者台大薛博仁教授所列、当前全世界对抗格兰氏阴性抗药性细菌的新抗生素。说是新,人家也用2、3年了。大概有16种分属各大知名药厂,但人家就是不肯引进台湾。关键原因是台湾健保药价世界低,一但卖入台湾,其他国家又不是土豪,当然会要求比价,所以各大药厂的策略自是把新药延后卖给台湾。我得说这才是台湾医疗品质在客户满意度之外最大的困境。当你还在惋惜泰宁要退出台湾的时候,真正关键的问题,是MSD为什幺不引进其他更好更新的药物。

「砍药价」这策略该有底线,成败就在原厂愿不愿意引进新药 Photo Credit: 林志铮提供

出卖一下我离职高就MSD的同梯,他3年前找我一起讨论引进新药的市场评估,怎幺算都是亏一屁股(在台湾),还不包括他们因为引进台湾而导致其他国家比价的损失,他固有拳拳之心(感染科是爱国的)但上层怎会做亏本生意呢?然而台湾身为一个2300万人的国家还是有市场价值,各大药厂虽然不会自弃身价也不会放弃我们。所以让旧的药物维持好价格,至少维持业务与管理系统自给自足,就成了台湾知名药厂的根本策略。

学名药厂为了糊口一直削价竞争,施加知名药厂生存压力,反而成就了社会正义的一个环节。一方面让知名药厂为了生存不得不引进新药;另一方面只要他们不恶搞,台湾人就能享受便宜的药。但是有时候策略玩过头就不是好策略,之前penicillin药价低到连学名药厂都做不下去,所以台湾成了比非洲还落后的国家。然后继续这样下去,让原厂连老药都没得经营,焉知他们不会乾脆断尾呢?美国欧洲大厂还好,日本药厂真的是摇摇欲坠,他们常常就只是几个优秀坚实的产品撑住亚洲市场,这样的规模根本经不起全亚洲向台湾看齐的比价。

3. 健保署的困境与努力

大家很爱骂健保署,往往只是因为讨厌他。如果没有健保我的薪水该是现在5倍,我可以每天跟阿丽吃牛排喝红酒多爽,所以我也讨厌他。但是我还是得持平的说,健保署的功过还未定。在健保支出成长幅度高于健保费收入的困境中,健保署想尽各种技巧在各方面榨钱,因为他有崇高的社会正义目的,让我们这些受害者很难去跟他吵架。但是在药价这块是有操作空间的,目前健保对于新药、台湾新药(台湾药厂引进台湾没有的学名药)和无替代药品的药物价钱是很好的,但有替代品的药物价格真的是差到民不聊生。

之前penicillin低到没人做,最近又有了,打full dose价钱比augmentin or ceftriaxone还高。这策略很明显,健保署就是在削砍知名药厂的基本盘,压迫他们引进新药维持生存,让学名药厂存活培植台湾药业,让台湾人民享受药价削减的红利。这超左派的啦!基于台湾宪法的社会主义性格,甚至健保都写在条文里。这样的态度也不能说意外,但就怕知名药厂断尾或是台湾药厂也做不下去。这策略该有底线,而成败就在原厂愿不愿意引进新药。健保署很成功,知名药厂快活不下去了,如果他们断尾台湾没有新药,那就是三输,没人胜利。健保署这些领不到18%的长官们,躺在病床上可能也只有成分不足药可以用,即使领到18%也还是只能用成分稍微不足药。呜呼哀哉!

4. 医界该有怎样的立场

我常常跟我的同仁说,当初那些老大不是笨蛋。健保在打除呆帐和免去医生道德困境(病人没钱)上非常值得。但是总额之后又是DRG。如果连未来性都崩盘,那我们也不过就是拘泥道德的伪君子。健保跟各种年金制度很像,都是在消费未来。违心的支持知名大药厂老药的药价,也只是怕鱼死网破。

台湾是很好的国家,之前去开各种国际会议,各国医生都在为了医疗的社会正义而努力发声。当他们在抱怨着人种与经济造成医疗的不平等的时候,台湾只能虚弱的说说台湾人对于东南亚语言的不普及而导致的就医困难,别的国家根本觉得我们在炫耀。也许健保给付的範围会越来越窄,但如果能维持台湾医疗在技术上与物质上的进步,我觉得这样的权衡是值得的。至于要让知名药厂在怎样的生存线上存活,这根本是个政治与战术的问题,而我们的长官是怎幺产生的更常常纯粹是政治问题了。呜呼哀哉!

PS. 辛苦了!诸位在药厂工作的朋友们。台湾药厂真是社会(主义)企业啊。

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